重要事項説明書

事業者

（１）法人名　　　　　　　医療法人　光緑会

（２）法人所在地　　　　　〒３７０－０８８４群馬県高崎市八幡町４２１

（３）電話番号　　　　　　０２７（３４３）２２４７

（４）代表者氏名　　　　　理事長　福田　亮子

（５）設立年月　　　　　　平成１１年　７月　８日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類　　　　高崎市指定　認知症対応型共同生活介護

（２）指定年月日　　　　　平成２０年　４月　１日指定更新

（３）指定番号　　　　　　第１０７２１００３０６号

（４）事業所の名称　　　　グループホーム　ラビットホーム

（５）事業所の所在地　　　〒３７０－３１１５群馬県高崎市箕郷町富岡1427

（６）電話番号　　　　　　０２７（３７１）７０４０

（７）管理者氏名、資格　　守屋　直和　（介護福祉士）

３．基本理念

地域に支持される介護施設を目指します。
心豊かでふれあいのある介護を通じ、ご家族が安心できるように努めます。
健康管理と安全な環境づくりに努めます。

４．住居の概要及び定員

木造平屋建、準耐火構造

２ユニット　定員１８名

生　活　住　居　　No.１　ユニット　No.２　ユニット

利　用　定　員　No.1ユニット９人 No.2ユニット９人

居　室　数　（全　個　室）No.1ユニット９室 No.2ユニット９室

居　室　の　最　小　面　積 No.1ユニット９．９３ｍ No.2ユニット９．９３ｍ

共　用　施　設 No.1ユニット食堂、浴室、トイレ No.2ユニット食堂、浴室、トイレ

健　物　の　総　面　積 No.1ユニット４１３.４５ｍ No.2ユニット２３３．２６ｍ

５．職員及び勤務体制

No.１　ユニット

介護従事者専従 2 非常勤0

兼務専従 3 非常勤5

No.2　ユニット

介護従事者専従 2 非常勤0

兼務専従 3 非常勤5

常勤換算後の人数

No.１　ユニット６．７０

No.2　ユニット６．８３

計画作成担当者

No.１　ユニット　　兼務１

No.2　ユニット　　兼務１

勤務時間（交代勤務）

　２４時間

（但し１９：００～翌朝７：００迄は当直勤務者のみとなります）

　（常勤、非常勤の人数は固定したものではありません。状況により変動します）

６．サービスの内容

利用者の要介護度や心身の状態等に応じて適切と思われる介護を行ないます。

１．生活全般　

　①食　事

状態に応じて適宜介助を行なうほか、刻み食や特別食等も対応します。

　②入　浴

週２～３回程度を目安とし、状態によって不可能な時は清拭の対応を行ないます。

③排泄

自立支援を基本とし、不可能時は適宜介助します。

④離　床

寝たきりや昼夜逆転の防止のため、日中はできるだけ離床して頂きます。

⑤清　潔

衣類、寝具、居室等の清潔を保つための積極的援助を行ないます。

2. 機能訓練

屋外活動や家事等を通じて生活機能の低下を防ぐための援助を行ないます。

3. 体調不良時の対応

通院や往診の手配のお世話をします。

4. 相談、援助

利用者及びご家族の相談には誠意をもって対応します。

７．料　金．

　　　（１）介護報酬

　　　　　　介護報酬告示上額の介護法廷割合に応じた額の支払いです。

　　　（２）介護保険適用外の個人負担金

　　　　　居住費、光熱費、共益費、食材費等は（１）にはふくまれません。

　　　　（詳細につきましては、料金表をご参照ください。）

８．連携診療所

　　医療法人光緑会　やわたクリニック（内科）

９．協力医療機関等

　　いいづかたきた医院（歯科、耳鼻咽喉科）

　　小谷歯科医院（歯科）

　　秋森鍼灸院

　　訪問看護ステーション　一　心

１０．秘密保持

　　２００１年４月１日付け施行の個人情報保護法に合わせ、個人情報は適切に取扱いします。

１１．緊急時の対応方法について

　（１）サービス提供中に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

　（２）必要に応じて医療機関または居宅介護支援事業者等に利用者の心身等の情報を提供することがあります。

１２．非常災害対策

　消防法に定める避難誘導訓練を最低でも年間２回実施いたします。他、感染対策訓練、地震想定避難訓練、水害想定避難訓練等も業務継続計画（BCP）に基づいて訓練の実施をいたします。

１３．事故発生時の対応

　利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、病院、市町村、当該利用者の家族に連絡を行うとともに、速やかに必要な処置を講じます。事業者は、利用者の万が一の事故に備えて損害賠償責任保険に加入しています。

１４．苦情の受付

　（１）当事業所の苦情受付窓口

　　　　◎苦情受付担当者　　　小野里　晴美

　　　　◎苦情解決責任者　　　福田　良夫（法人役員）

　　　　◎電話番号　　　　　　０２７（３７１）７０４０

　（２）行政機関等の苦情受付窓口

　　　　◎高崎市役所　　　介護保険課

　　　　　所在地　　　　　高崎市高松町３５番地１

　　　　　電話番号（直通）０２７（３２１）１１１１　

　　　　　ＦＡＸ　　　　　０２７（３２１）１１６６

　　　　　受付時間　　　　８時３０分から１７時１５分

　　　　◎高崎市箕郷支所

　　　　　所在地　　　　　高崎市箕郷町西明屋７０２番地４

　　　　　電話番号　　　　０２７（３７１）５１１１　

　　　　　ＦＡＸ　　　　　０２７（３７１）４２６４

　　　　　受付時間　　　　８時３０分から１７時１５分

◎群馬県国民健康保険団体連合会

　　　　　所在地　　　　　　前橋市元総社町３３５番地８

　　　　　電話番号　　　　　０２７（２９０）１３１９　又は　０２７（２９０）１３７６

　　　　　ＦＡＸ　　　　　　０２７（２５５）５０７７

　　　　　受付時間　　　　　９時から１７時

認知症対応型共同生活介護

契　約　書（重要事項説明書添付）

　　　　　　様（以下「利用者」といいます）は、医療法人光緑会グループホーム

ラビットホーム（以下「事業者」といいます）が示す契約書及び重要事項説明書を受け、事業者の概要や提供する介護サービスの内容並びに注意事項等の詳細を理解し、承諾して契約を締結します。なお、本契約の締結を証するため、本書２通を作成し各１通ずつ保有するものとします。

　　　　　年　　月　　日　

利　用　者

　　　　住　　　所

　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　署名代行者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

代理人（連帯保証人①）

　　住　　　所

　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）

代理人（連帯保証人②）

　　住　　　所

　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）

事　業　者

　　事業者名　　グループホーム　ラビットホーム

　　住　　所　　群馬県高崎市箕郷町富岡１４２７

　　代表者名　　医療法人　光緑会　理事長　福田　亮子

　　説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　確　　　認　　　書

利用者　　　　　　　　　様と、グループホームラビットホームの間において、下記の件について確認する。

１．「ラビットホーム生活協議会」への加入について　（いずれかに○）

　　　　　　　加入する　　　　　　　　　加入ない

　※「生活協議会」へ加入する場合には、医療機関や薬局等への支払いが発生する場合において生活

協議会が一時立替払いをし、施設利用料の請求時に一緒に請求させていただきます。

加入しない場合は、ご家族等が直接医療機関や薬局等へ支払いしていただくことになります。

２．連携する医療機関の往診療について　　（いずれかに○）

　　①やわたクリニック

　　　　　　往診を希望する　　　　往診を希望しない

　　②小谷歯科医院

　　　　　　往診を希望する　　　　往診を希望しない

　　③いいづかたきた耳鼻咽喉科

　　　　　　往診を希望する　　　　往診を希望しない

　　④その他、往診の対応が可能な医療機関

　　　　　　往診を希望する　　　　往診を希望しない

　※往診診療を希望される場合には、病状に合わせて随時診察をお願いすることになります。

ご家族等へ予め診察の予定をご連絡いたしますが、診察を受けた後にご報告させていただくこともあります。希望されない場合は、ご家族等で直接医療機関を受診していただきます。

３．理髪について（いずれかに○）

　　施設で依頼している理髪店による理美容を

　　　　　　希望する　　　　　　　希望しない

　※理髪を希望される場合は、理髪店のかたが来所してくださるときに随時依頼することになります

が、希望されない場合には、ご家族等に理髪の対応をお願いします。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　グループホームラビットホーム　説明者　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　利用者様　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　ご家族様　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連絡先

グループホーム　ラビットホーム

電話　027−371−7040